[서식 1]

2023년도 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 신청서

Ⅰ. 신청 업체 정보

·사업장명

·대표자

·사업자등록번호

·대표전화

·고용보험

피보험자 인원

명

·회사 소유

자체 기숙사 유무

□ 있음      □없음

·월평균임금

만원

·평균근속년수

년

·입주산업단지명

·주 소

·실무담당자

·직위/성명:                 ·연락처:              ·e-mail:

Ⅱ. 사업 신청 정보

신규 채용자

(6개월 미만)

명

·신청인원 중

신규 채용자 비율

%

이외 이용자

(6개월 이상 ~5년 미만)

명

·지원금 신청 정보

㉮월임차료 총액

㉯기숙사 개수

㉰지원대상자 인원

㉱지원율

원

개

명

기관 산정

※유의사항

·지원금은 월임차료 80% 이내에서 지원율 선정 후 한도 내 3개월 단위 사후 지급

음성상공회의소가 시행하는 「음성지역 중소기업 근로자 기숙사 지원사업」에

참여하기 위하여 신청서 및 구비서류를 제출합니다.

2023년     월     일

신청기업

(印)

음성상공회의소 회장 귀하

제 출 서 류	비 고
- [서식2] 근로자 기숙사 임차 및 거주현황[기숙사별 1부씩] 1부. - [서식3] 개인정보 이용 등 참여자 동의서 1부. - [서식4] 확약서 1부. - [서식5] 지원 대상자 명부 1부. - 4대보험 가입자 명부 1부. - 중소기업 확인서 각 1부. - 기숙사 임대차 계약서 사본 1부. - 사업자등록증, 법인등기부등본 각 1부. - 국세·지방세 완납 증명서 각 1부. 지원금 수령 계좌 사본 1부. 근로자 주민등록 초본 1부.	지원금 신청시 제출 ※추가 서류 요청 가능

[서식 2]

근로자 기숙사 임차 및 거주 현황

일반현황

기숙사가 2개 이상일 경우 개별 작성

임차기간		년 월 일 ~ 년 월 일					임 대 인
기 숙 사 주 소							월 세		월 ( )원
							거리(Km)		근무지에서 ( )Km
기숙사 임차 지원사업 지원대상 산출인원 (C=A+B)				( )명		신규인원 (A)			( )명
						기존인원 (B)			( )명
NO.	구 분 (신규/기존)		성 명	생년월일	고용보험 취득일			기숙사 입주일		비 고
1					년 월 일			년 월 일
2					년 월 일			년 월 일
3					년 월 일			년 월 일
4					년 월 일			년 월 일
5					년 월 일			년 월 일

사 진(외부)

사 진(내부)

[서식 3]

개인정보 수집이용제공 및 고유식별정보 처리에 관한 참여자 동의서

1. 개인정보의 수집이용에 관한 사항

지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정관리, 개인별 참여이력관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 사업성과 평가 등에 활용

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유이용기간
필수항목	(개인)성명, 주민등록번호, 고용보험 가입여부 등 (기업)사업자번호, 고용률, 근로자수, 매출액 등	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용제공 목적 : 기숙사 임차지원사업 수혜여부, 실거주여부 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보 보유이용기간 : 사업종료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

성명	주민등록번호	1.수집･이용	2.제공	3.고유식별정보처리
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2023년     월     일

신청기업 :                        (印)

[서식 4]

2023년 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 협조 및 이행사항 확약서

음성상공회의소가 수행하는 「2022년 중소기업 기숙사 임차비 지원사업」에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 서류 확인, 현장 심사, 당 사업의 정책 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약 합니다.

또한, 아래의 사항에 대해 사실임을 확인하며, 이를 위반 시 부정수급으로 지원 약정 취소, 지원사업 중단, 기 지원금 반납, 향후 신청금지 등 조치 사항에 대해 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

확 인 사 항	사업주 확인
① 음성군 관내에 사업장(공장)을 둔 중소기업임.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가
② 본 사업의 지원금 대상자가 사업주 본인이거나, 사업주의 친인척 관계가 아님. 또한 지원인원 중 임원급 근로자 없음.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가
③ 최저임금, 고용보험 등 4대 보험가입(납부) 및 근로자의 근로계약서 작성 등을 성실하게 이행하고 있음.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가
④ 지원인원 중 단기계약직 근로자(6개월미만) 및 외국인근로자 없음.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가
⑤ 기숙사 거주 근로자의 퇴실이 발생한 경우, 고지 불이행시 지원금 반납 및 중단 등의 불이익이 있음을 확인함.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가
⑥ 정부(지자체 포함) 및 타 기관 유사사업에 참여하지 않는 사업장임을 확인함.	예□ 아니오□ ☞ ‘아니오’일 경우 지원 불가

2023년    월    일

업체명 :

대표자 :                 (인)

음성상공회의소 회장  귀하

[서식 5]

2023년 중소기업 기숙사 임차비 지원사업 지원 대상자 명부

구분	지원금 대상자 현황						기숙사 현황
	직급	성명	생년월일	핸드폰	입사일	신규채용자 or 5년미만 신규채용자or5년미만 : 사업신청일 기준으로 작성 (신규채용자:입사한지 6개월 미만자, 5년미만: 입사한지 5년 미만자 ※5년 이상 근무자는 지원제외)	기숙사 호수	사용구분 (단독or공동)	월 임차료	신청 지원금 (임차료의80%)
예시	대리	홍길동	1982.1.1.	010-1234-5678	19.04.01	5년미만	음성빌 101호	단독거주	300,000	240,000
	주임	김영순	1987.1.1.		22.01.01	신규채용자	음성빌 203호	공동거주 같은 기숙사에 거주할 경우 임차료는 첫 번째 칸만 기입	500,000	300,000
	주임	이길준	1998.1.1.		22.12.01	신규채용자	음성빌 203호		-	-
1
2
3
4
5
합 계

2023년        월       일

신청기업                        (인)

음성상공회의소 회장  귀하